姓
名
父母姓名
出生日期 日 月 年 出生地点 地名(包括省,市,县名) 国家
国籍
家庭住址 城市 街道 门牌号 电话
工作单位全称
职务
工作单位地址
配偶情况 姓名 出生日期和地点 未婚前的姓(女性) 父亲姓名
去波兰的目的
在波逗留地点，邀请人或邀请单位的名称和地址
在波兰的亲属（妻子，丈夫，父亲，母亲，姐妹，兄弟）和地址
交通工具
携带儿童人数（同一护照）
如曾在波定居，迁离波兰的日期
最近一次在波逗留的日期
曾否被波兰拒签，如有，何时？何地？
欲到达波兰的日期和逗留时间
护照号码
本人声明所填各项属实，签名，日期
申请表上的每一个问题都必须按事实作出回答
出生年月必须和护照一致
出生地若非直辖市，则应写明何省何市或何县
父母亲的姓名要写全名
本人的职业要具体填写, 不能用"STAFF"或"EMPLOYEE"等模糊的名词来陈述
家庭地址中的"电话"一栏应填写申请人最方便的联系电话及区号
第二十一项横线下的内容系由本馆领事填写
若有其它不明之处，请参照布告栏上的范例填写或去东平路17号上海市外国机构服务公司出国人员服务部由专业人事协助代填。